Formulaire d’inscription

Téléchargeable sur le lien :

formulaire-inscription-l’Amicale des Pistards 59 20180115

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2018

 

Mentions obligatoires en vue de l’inscription au club de l’Amicale des Pistards 59. Il est rappelé que toutes les participations aux événements organisés par l’association sont soumissent à l’acceptation du règlement intérieur.

 

NOM :………………………………………..

PRENOM :……………………………………

DATE DE NAISSANCE :……………………

ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TEL :………………………..                                        PORT :…………………………………..

MAIL :………………………………………..

 

Je soussigné :…………………………………………….….(NOM et PRENOM)

  • Reconnaît que l’adhésion au club entraîne l’acceptation du règlement intérieur du club ainsi que celui de la FFSA.
  • Atteste avoir remis au club une attestation d’assurance pour la conduite sur circuit hors compétition et épreuve chronométré, ou le cas échéant une attestation ponctuelle pour chaque événement.
  • Atteste avoir pris connaissance de la notice d’information concernant les garanties d’assurance proposées par le partenaire de l’Amicale des Pistards 59.

 

Autorisez-vous le club à utiliser pour la saison 2018, votre image à des fins non commerciales sur tout type de support (site Internet, document interne etc.) ?

q oui

q non

q Oui, uniquement sur le site sécurisé réservé aux membres de l’Amicale des Pistards 59

 

L’Amicale des Pistards 59 pourra être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse électronique (notamment envoi de l’attestation, factures). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par l’Amicale des Pistards 59.

 

Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des offres pour les évènements l’Amicale des Pistards 59 et des offres commerciales de la part de club partenaire ?

q oui

q non

 

A tout moment, conformément à l’article 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression de données vous concernant.

 

Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invités à vous adresser à L’Amicale des Pistards 59.

 

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la CNIL (www.cnil.fr).

 

L’adhésion sera effective après le règlement de la cotisation annuelle établie à 50 euro, et soumise à acceptation du bureau de l’Amicale des Pistards 59, donnant droit à réduction sur les sorties et repas annuel.

 

Date :                                                                                                                        Signature du membre